Resumen.
1. Introducción.
2. La dieta exenta de gluten.
3. Análisis de los alimentos.
4. Consecuencias del no cumplimiento de la dieta.
5. Inconvenientes de una dieta exenta de gluten.
6. Alternativas a la dieta exenta de gluten.
7. Bibliografía de consulta.

RESUMEN.

Una dieta exenta de gluten (DEG) excluye las prolaminas del trigo (gliadinas) y las análogas de cebada (hordeína) y centeno (secalina). Aunque se cuestiona la toxicidad de la avena, la mayoría de grupos clínicos no autorizan su consumo. Son aptos para DEG aquellos alimentos que, de forma natural, no contienen prolaminas tóxicas; productos elaborados con almidones de los cereales tóxicos pueden ser consumidos si no superan el contenido máximo de gluten autorizado por el Codex Alimentarius, i.e. 20 ppm (mg/kg) para alimentos naturalmente exentos de gluten y 200 ppm (mg/kg) para aquellos elaborados con almidón de trigo.

Existen métodos inmunológicos y no inmunológicos para la detección de gluten; en el año 2006 el método ELISA-R5, desarrollado por el CNB-CSIC, fue aceptado como método de referencia por el Comité del Codex sobre Métodos de Análisis y Toma de Muestras (CCMAS). La utilización de harinas en la industria alimentaria, la contaminación de productos naturalmente exentos de gluten y los problemas técnicos para medir con fiabilidad el gluten en alimentos complejos son las principales dificultades para realizar correctamente una DEG.

1. INTRODUCCIÓN.

Las harinas obtenidas de los cereales se componen principalmente de almidones y de distintas proteínas, siendo el gluten el componente proteico principal del trigo. La fracción soluble en alcohol del gluten o prolamina, que es a su vez la fracción proteica cuantitativa más importante, recibe el nombre específico de gliadina. Sería más correcto hablar de gliadinas ya que, mediante electroforesis, se han identificado cuatro gliadinas: alfa, beta, delta, y omega gliadina, todas ellas tóxicas para el individuo celíaco. Las prolaminas análogas de la cebada u hordeína y la del centeno o secalina son igualmente tóxicas para el sujeto celíaco. La toxicidad de la avenina o prolamina de la avena, ha sido puesta en entredicho en los últimos años, por lo que algunos grupos clínicos, especialmente del norte de Europa, autorizan su consumo.

2. LA DIETA EXENTA DE GLUTEN.

La dieta exenta de gluten (DEG) supone supresión de la dieta de todos los productos que contienen gluten, concretamente todos los productos que incluyen harinas de trigo, cebada, centeno y avena. Estudios recientes han puesto en entredicho la toxicidad de la avena. Así, algunos autores no han objetivado recaída histológica tras cinco años de provocación con avena en celíacos adultos; otros sí encuentran lesión histológica mediada por células T específicas para avenina. En los dos estudios pediátricos más relevantes, tras un año de consumo de avena, se observa una mucosa intestinal sin alteraciones y no se detecta respuesta serológica específica frente a la avenina. Actualmente no existe unanimidad en cuanto a considerar a la avena una proteína segura para el sujeto celíaco, ya que, al ser su contenido en prolaminas muy inferior al de los tres cereales reconocidos como tóxicos (Tabla I), sus efectos podrían manifestarse a más largo plazo o sólo en individuos con un mayor grado de sensibilidad hacia estas prolaminas. Por ello que, en el momento actual, la recomendación más generalizada es el desaconsejar su consumo.

Tabla I

Tabla II

- Alimentos exentos de gluten:

Se consideran alimentos que de forma natural están exentos de gluten aquellos que no contienen ninguna de las prolaminas tóxicas en su composición, sin que haya mediado ninguna manipulación técnica (Tabla II). Son los productos más aptos para la dieta del sujeto celíaco, ya que en principio son los más seguros. Igualmente se consideran aptos para dietas sin gluten productos elaborados con harinas procedentes de los cereales tóxicos pero que no superan el contenido máximo autorizado, estando la mayoría de estos productos elaborados a partir de los almidones correspondientes que es una fracción de la harina que prácticamente no contiene proteínas.

En cuanto a los alimentos prohibidos, serían todos aquellos elaborados a partir de las harinas tóxicas –excepto los elaborados especialmente para dietas sin gluten– y todos aquellos productos de la industria alimentaria a los que se ha incorporado algunas de las harinas o directamente alguna de las prolaminas tóxicas en el proceso de elaboración (Tabla II).

- Dificultad para el cumplimiento de una dieta exenta de gluten:

Hay que tener en cuenta que las harinas se utilizan ampliamente en la industria alimentaria. Por ello, productos como los embutidos y otros productos manufacturados que en principio no contendrían gluten pueden llevar este componente en su elaboración. Otro problema aparece en aquellos productos naturalmente exentos de gluten que, por el lugar o modo de procesamiento, pueden presentar cierta contaminación de gluten.

El Codex Alimentarius establece, como límite máximo de contenido en gluten para que un producto sea considerado sin gluten, 20 ppm (mg/kg) para los alimentos naturalmente exentos de gluten y 200 ppm (mg/kg) para los alimentos elaborados con almidón de trigo. Esta normativa está actualmente en revisión, por el hecho de que se desconoce qué cantidad máxima de gluten puede consumir un paciente celíaco sin perjuicio para su salud, así como por la evidencia de que determinados sujetos presentan manifestaciones clínicas graves tras la ingesta de mínimas cantidades de esta proteína. Por ello, el objetivo ideal sería la elaboración de productos completamente exentos de gluten. El principal escollo para alcanzar este objetivo lo constituye la complejidad para detectar el gluten de forma rutinaria, especialmente en alimentos muy elaborados, junto con el encarecimiento de los productos que ello conllevaría.

En España, la mayoría de los expertos en enfermedad celíaca y asociaciones de pacientes defienden que la cantidad de gluten sea la mínima posible, por lo que recomiendan que el nivel máximo de gluten permitido sea de 10 ppm (mg/kg).

3. ANÁLISIS DE LOS ALIMENTOS.

- Técnicas de detección del gluten:

El colectivo celíaco está constantemente expuesto a contaminaciones incontroladas de gluten en los alimentos que consumen, por falta de tecnologías que permitan garantizar con fiabilidad si un alimento está libre de gluten.

Los ELISA comerciales disponibles hasta hace tan sólo 2 ó 3 años utilizados para el control de gluten en alimentos estaban basados en un anticuerpo monoclonal contra la wgliadina de trigo y sólo detectan el gluten de trigo y centeno, mientras que son insensibles al gluten de cebada y de avena. Esto representaba uno de los mayores problemas a la hora de controlar la dieta, ya que a menudo estos pacientes son consumidores larvados de sustancias tóxicas provenientes de cebada o avena, presentes como contaminantes en alimentos etiquetados como libres de gluten.

Actualmente, el contenido de gluten en alimentos se determina por métodos tipo ELISA, que emplean anticuerpos monoclonales o policlonales frente a una gran variedad de componentes de trigo (extractos, fracciones o péptidos sintéticos de gliadinas). No obstante, la comparación del contenido de gluten proporcionado por los distintos formatos de ELISA, especialmente para contenidos bajos de gluten cercanos al umbral tóxico, revela la inconsistencia de estos métodos, que, en consecuencia resultan ser poco fiables. Existe una idea creciente de que incluso la gliadina presente en los alimentos libres de gluten dentro de los límites fijados por el Codex Alimentarius podría ser tóxica, con el tiempo, en los pacientes afectos de enfermedad celíaca.

El grupo de la Unidad de Gluten del Centro Nacional de Biotecnología ha desarrollado en estos últimos años nuevos métodos analíticos inmunológicos y no inmunológicos para determinar el gluten de trigo de cebada y de centeno que están permitiendo garantizar el contenido de gluten con mayor fiabilidad. El anticuerpo monoclonal R5 puesto a punto por este grupo ha sido clave para el desarrollo de la nueva generación de kits de ELISA comerciales actuales. A propuesta del Codex Alimentarius y organizado por el grupo europeo Prolamin Group, el ELISA-R5 ha sido sometido a un test internacional en el que han participado veinte laboratorios europeos. El Prolamin Group propuso la validación del método de ELISA-R5 en la reunión del Codex celebrada en Bonn en noviembre
de 2003, y finalmente fue aceptado como método de referencia por el Comité del Codex sobre Métodos de Análisis y Toma de Muestras en el año 2006.

Recientemente se han desarrollado unos sistemas inmunocromatográficos basados en la tecnología del CNB, en un soporte de tiras que permitan cuantificar de forma rápida y sencilla la presencia de gluten, así como, por medio de una serie de diluciones, realizar una aproximación cuantitativa del contenido.

- Problemática de la tecnología actual:

Debido a la complejidad de los alimentos y a los tratamientos con enzimas proteolíticas o con calor a los que son sometidos ciertos alimentos, el gluten se desnaturaliza, se insolubiliza y se hidroliza, etc. Esto dificulta el poder medir con fiabilidad el gluten una vez hidrolizado. Por otra parte, los efectos que los ingredientes puedan tener en la extracción del gluten y en su determinación por los sistemas inmunoenzimáticos son cruciales para evitar falsos positivos o negativos. Los métodos utilizados para la extracción del gluten previo a su cuantificación y la preparación de la muestra en alimentos (como chocolates, sojas, leches, yogures, productos cárnicos, etc.), que tienen fórmulas muy complejas (grasas, azúcares, colorantes, polisacáridos, etc.), son igualmente fundamentales para garantizar unos resultados fiables.

4. CONSECUENCIAS DEL NO CUMPLIMIENTO DE LA DIETA.

Tanto el retraso en el diagnóstico de la enfermedad como el no cumplimiento de la dieta tiene como consecuencia una elevada morbilidad que, especialmente en la edad adulta, puede manifestarse en forma de osteopenia, osteoporosis, abortos de repetición, retrasos de crecimiento fetal intrauterino, infertilidad masculina y un elevado riesgo de neoplasias en el tracto digestivo, principalmente. Todas estas complicaciones tienen un elevado impacto individual, así como un elevado coste socio-sanitario, siendo, sin embargo, la mayoría reversibles en sus fases precoces, al diagnosticar la enfermedad de base e instaurar una dieta exenta de gluten.

Recientemente se ha demostrado, en linfocitos de sangre periférica de adultos y niños afectos de enfermedad celíaca activa (no tratada), o que realizaban transgresiones dietéticas, un alto porcentaje de aberraciones cromosómicas en comparación con una población control. Tras un periodo de dieta exenta de gluten de un año, el porcentaje de aberraciones se equiparaba al grupo control, lo que permite concluir que la presencia de aberraciones cromosómicas en el individuo celíaco no es un fenómeno constitucional, sino un fenómeno inducido y reversible, probablemente secundario a una situación de inflamación intestinal crónica. La regeneración tumoral deriva de una pérdida de integridad del genoma, a través de una alteración de la función de genes que controlan la división, la diferenciación y la muerte celular. Puesto que la inestabilidad genética está directamente implicada en el desa-rrollo de procesos neoplásicos, en la enfermedad celíaca esta inestabilidad podría explicar el mayor riesgo de enfermedades neoplásicas, especialmente a nivel intestinal.

La enfermedad celíaca clonal refractaria (ECCR) está considerada como un linfoma de células intrepiteliales y como el primer eslabón de la transformación linfocitaria maligna de la enfermedad celíaca. Los linfocitos intraepiteliales a nivel de las criptas presentan un reordenamiento clonal de receptores de células T y un fenotipo anormal, similar al del linfoma de células T asociado a enteropatía (LTAE). Se sabe, además, que hasta un 40% de los pacientes con ECCR desarrollarán un linfoma de alto grado a nivel intestinal o extraintestinal. Igualmente, se ha demostrado que los linfocitos de la ECCR y del LTAE proceden de un mismo clon aberrante. Estos datos refuerzan todavía más, si cabe, la necesidad perentoria de que el paciente afecto de enfermedad celíaca realice una dieta exenta de gluten de forma estricta y de por vida.

5. INCONVENIENTES DE UNA DIETA EXENTA DE GLUTEN.

El principal efecto secundario descrito asociado a una dieta exenta de gluten es la aparición de estreñimiento, tanto en la población infantil como en la adulta, y generalmente se adscribe a una menor ingesta de fibra procedente de cereales. Este efecto puede, sin embargo, ser fácilmente subsanable con un mayor consumo de frutas, hortalizas y legumbres, es decir, potenciado la Dieta Mediterránea. Igualmente, recomendaciones dietéticas en este sentido evitarían otro de los efectos secundarios relacionado con el consumo de productos especiales aptos para celíacos, que por su mayor contenido en grasas para mejorar su palatabilidad y aspecto, contribuirían a situaciones de hiperlipidemias no deseables.

6. ALTERNATIVAS A LA DIETA EXENTA DE GLUTEN.

Las dificultades para realizar estrictamente una dieta sin gluten por los condicionamientos de la vida social, el elevado coste de los productos dietéticos especiales y las dificultades tecnológicas para garantizar la ausencia de gluten de alimentos complejos ha impulsado la investigación de alternativas de tratamiento, aunque en el momento actual todavía no es ninguna de ellas una realidad en la práctica diaria. La que mayor difusión ha tenido en los últimos años en los medios de comunicación es la llamada píldora para la EC: la ingesta de ciertos enzimas junto con los alimentos evitaría la producción como producto de hidrólisis de las proteínas de residuos tóxicos para el celíaco. Aunque estos suplementos no podrían reemplazar totalmente a la DEG, podrían mejorar la calidad de vida en dos aspectos: protección contra el “gluten oculto” de la dieta y permitir la ingesta de pequeñas cantidades de gluten en eventos sociales, viajes, etc. Otra de las líneas de investigación en desarrollo pretende conseguir un trigo transgénico sin la toxicidad del gluten, pero adecuado para la panificación y manteniendo las propiedades organolépticas. Las líneas de investigación más relevantes quedan reflejadas en la Tabla III.

Tabla III

7. BIBLIOGRAFÍA DE CONSULTA.

- Duker NJ. (2002) Chomosome breakage syndromes and cancer. Am J Med Genet 115:125-9.

- Helene Arentz-Hansen et al. The molecular basis for oat intolerance in patiens with celiac disease. Plos Medicine 2004;1:84-92.

- Hernando A, Valdés I and Méndez E. New strategy for the determination of gliadins in maize- or rice-based foods matrix-assisted laser desorption/ionization time-of-flight mass spectrometry: fractionation of gliadins from maize or rice prolamins by acidic treatment. J Mass Spectrom 2003; 38: 862-71.

- Holmes GKT. Non-malignant complications of coeliac disease. Acta Paediatr Supplement 1996; 412

- Holm K, Maki M, Vuolteenaho, Mustalahti K, Ashorn M, Ruuska T, Kaukinen K. Oats in the treatment of childhood celiac disease: a 2 year controlled trial and a log term follow up study. Alim. Pharmacol. Ther. 2006; 23: 1463-72.

- Holmes GKT, Prior P, Lane M.R, Pope D, Allan R.N. Malignancy in coeliac disease- effect of a gluten free diet. Gut 1989; 30:333-8.

- Immer U, Vela C, Méndez E, Janssen F. PWG Collaborative trial gluten in gluten-free food by “cocktail ELISA”. Proceeding of the 17 th Meeting Working Group on Prolamin Analysis and Toxicity. London England. 2002.

- Kilmartin C, Lynch S, Abuzakouk M, Wieser H, Feighery C. Avenin fails to induce a Th1 response in coeliac tissue following in vitroculture. Gut. 2003 Jan;52(1):47-52.

- Kolacek S, Petkovic I, Booth IW. Chromosome aberrations in coeliac and non-coeliac enteropathies. Arch Dis Child 75:466-8.1998.

- Kolacek S, Jadresin O, Petrovic I, Misak Z, Sonicki Z, Westerby Booth I. Gluten-Free diet has a beneficial effect on chromosome instability in lymphocytes of children with coeliac disease J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 38(2):177-80. 2004.

- Kupper C. Dietary Guidelines and Implementation For Celiac Disease. Gastroenterology 2005; 128: S124-7.

- Ludvigsson J, Ansved P, Fälth-Magnuss K, Hammersjö J, Johansson, Edvarsson S, Ljungkrantz M, Stenhammar L, Ludvigsson J. (2004). Symtoms and signs have changed in Swedish children with coeliac deisease. J. Pediatr. Gastoenterol. Nutr. 38 (2): 181-6.

- Lundin K E A, Nilsen E M, Scott H G, Løberg E M, Gjøen A, Bratlie J, Mendez Skar VE, Lovik A, Kett K. Oats induced villous atrophy in coeliac disease. GUT, 2003,52,1649-1652.

- Marsh, M.N. (1992) Gluten, major histocompatibility complex, and the small intestine. A molecular and Immunobiologic approach to the spectrum of gluten sensitivity (“Celiac Sprue”). Gastroenterology. 102, 330.

- Matysiak-Budnik T, Candalh C, Cellier C, Dugave C, Namane A, Vidal-Martinez T, Cerf-Bensussan S. Limited efficiency of Prolyl-endopeptidase in the detoxification of gliadin peptide in celiac Disease. Gastroenterology 2005; 129: 786-96.

- Peña A., Crusius J. Malignancy, autoinmune disease, survival and quality of life in coeliac disease. Pediatrika 1996; 16: 399.

- Shan L, Molberg O, Parrot I, Hausch F, Filiz F, Gray GM, et al. Structural basis for gluten intolerance in celiac sprue. Science 2002; 29: 2275-9.

- Sorell L, López J A, Valdés I, Alfonso P, Camafeita E, Acevedo B, Chirdo F, Gavilondo J and Méndez E. An innovative sandwich ELISA system based on an antibody cocktail for gluten analysis. FEBS letters, 439, 46-50, 1998.

- Stern M, Ciclitira PJ, Feighery C, Janssen FW, Méndez E, Mothes T, Troncone R, Wieser H. Analysis and clinical effects of gluten in coeliac disease. European Journal on Gastroenterology and Hepatology 2000;13: 7417-47.

- Valdés I, García E, Llorente M, Méndez E. Innovative approach to low level gluten determination in foods using a novel sandwich ELISA protocol. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003; 15: 465-474.

- Ventura A, Magazzu G, Greco L. Duration of exposure to gluten and risk for autoinmune disorders in patients with celiac disease. Gastroenterology 1999:117: 297-303

Autor/es

Carmen Ribes Koninckx.
Unidad de Gastroenterología Pediátrica.
Hospital Universitario Infantil La Fe. Valencia.