DIETA MEDITERRÁNEA Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La dieta mediterránea es un modelo de alimentación saludable que ha generado un gran interés fuera de su ámbito geográfico, gracias a los estudios epidemiológicos que muestran que su adherencia se acompaña de una menor mortalidad...

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Resumen.
1. Introducción.
2. Dieta mediterránea y factores de riesgo de arteriosclerosis.
3. Dieta mediterránea y mecanismos de la aterogénesis.
4. Dieta mediterránea y riesgo cardiovascular. La importancia de los ensayos clínicos.
5. Bibliografía.

RESUMEN.

La dieta mediterránea es un modelo de alimentación saludable que ha generado un gran interésfuera de su ámbito geográfico, gracias a los estudios epidemiológicos que muestran que su adherenciase acompaña de una menor mortalidad total y enfermedad cardiovascular. Actualmente existeuna extensa información que vincula su beneficio a un efecto favorable sobre los factores deriesgo de enfermedad coronaria, pero además, en la última década se ha demostrado que supotencial beneficio va más allá de dichos factores de riesgo tradicionales, con la demostración deque su consumo induce efectos biológicos pleiotrópicos, ya que es capaz de modular múltiplesmecanismos relacionados con la arteriosclerosis, como la inflamación, el estrés oxidativo, la hemostasiao la función endotelial. La culminación de los ensayos de intervención poblacionales de prevencióncardiovascular, actualmente en marcha, permitirán establecer una relación de causalidadentre el consumo de la dieta mediterránea y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

1. INTRODUCCIÓN.

Establecer el beneficio de la alimentación sobre la salud es un tema muy complejo, ya que la informaciónexistente deriva de estudios de gran heterogeneidad, con diseños muy diferentes y en losque se analizan los efectos de nutrientes aislados, alimentos individuales o modelos dietéticos.Esta última aproximación, que es la que más se acerca a la realidad, es a su vez la más compleja,lo que limita extraer conclusiones suficientemente consistentes. Ejemplo de ello es lo que sucedecon los estudios sobre la dieta mediterránea, concepto heterogéneo por su variabilidad en lasdistintas poblaciones de la cuenca mediterránea (debido al consumo preferente de alimentos locales),si bien cumple una serie de características comunes, como un elevado consumo de vegetales(frutas, verduras, frutos secos y cereales), donde el aceite de oliva es la principal fuente de grasa.Como complemento, existe un consumo bajo/moderado de productos lácteos (leche, yogur, queso)y carne de ave (fundamentalmente pollo), quedando relegados a un consumo excepcional las carnesrojas, los dulces y los productos de bollería. Ahora bien, existen variantes nutricionales, tal vez de importancia, como lo que sucede con el consumo de pescado, sustancial en el modelo español,pero menos representado en otros países. Pero además, ya se acepta la existencia de unmodelo de dieta mediterránea en espacios geográficos muy alejados de nuestro entorno, dondeel aporte de grasa monoinsaturada procede de fuentes diferentes al aceite de oliva. Finalmente,no se puede olvidar el impacto de otros aspectos del estilo de vida, propios de cada país, queinteraccionan con la propia dieta. Aun así, en esta revisión pretendemos destacar lo más sobresalientede la relación entre dieta mediterránea y enfermedad cardiovascular, a pesar de las dificultadesindicadas.

2. DIETA MEDITERRÁNEA Y FACTORES DE RIESGO DE ARTERIOSCLEROSIS.

Las enfermedades cardiovasculares suponen la principal causa de muerte en los países occidentalesy está creciendo su incidencia en el resto del mundo, existiendo razonables argumentos parapensar que la tendencia continuará, ante el espectacular incremento de la obesidad en el mundo.A ello colaboran sus complicaciones más características, como la diabetes tipo 2 y el síndromemetabólico, con su típica asociación a hipertensión y distintas alteraciones del metabolismo lipídico.Tradicionalmente, el beneficio más conocido de la dieta sobre el riesgo cardiovascular se atribuyea su efecto sobre el metabolismo lipídico, en especial sobre los niveles de colesterol LDL (lipoproteínasde baja densidad) y del colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad). De todos los alimentos,los que más influyen en dichos componentes son los ricos en grasas. Dado que el aceite deoliva es la grasa fundamental de la dieta mediterránea, su beneficio sobre el colesterol es clave.Hoy conocemos que dicho alimento, por su riqueza en grasa monoinsaturada, disminuye el colesterolLDL y el cociente colesterol total/HDL, al sustituir a las grasas saturadas de la dieta. Además,cuando dicho consumo sustituye a dietas pobres en grasa o ricas en grasa poliinsaturada, su efectosobre el colesterol LDL es menor, pero incrementa los niveles de colesterol HDL. Estos efectos,ya bien establecidos, fueron reconocidos por la Foods and Drugs Administration americana (FDA),en un informe publicado en 2004 (1), basándose en una serie de estudios, entre los que destacancuatro trabajos por su especial calidad, dos de ellos procedentes de nuestro propio grupo (2, 3).Apoyándose en dicha evidencia, la FDA autorizó a comercializar el aceite de oliva, elemento primordialde la dieta mediterránea, con la alegación de que la ingesta de dos cucharadas de aceitede oliva al día (23 gramos), en el contexto de una dieta equilibrada baja en grasas saturadas,mejora el perfil lipídico y disminuye el riesgo de eventos coronarios. De forma similar, y al amparode la nueva reglamentación europea, varios países, entre ellos España, están interesados en laaprobación de una alegación de salud dentro del territorio europeo, que está pendiente de suresolución definitiva.

Pero además de su efecto cuantitativo sobre las lipoproteínas, hoy es bien sabido que la dieta mediterráneaincrementa la resistencia a la oxidación de las partículas LDL, tanto por su enriquecimientoen grasa monoinsaturada como por el efecto protector de las vitaminas y componentes antioxidantes,en especial los compuestos fenólicos, tan abundantes en alimentos de origen vegetal. Entreellos destacan las frutas y verduras frescas, aunque merecen especial consideración dos alimentosque consevan su riqueza en polifenoles con el paso del tiempo: el vino y el aceite de oliva. El primero,rico en resveratrol, era un auténtico alimento en la dieta mediterránea tradicional, y su consumose ha asociado a una disminución del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares (4). Conrespecto al aceite de oliva, en su forma de aceite de oliva virgen, extraído de la aceituna únicamentepor métodos mecánicos, contiene una gran cantidad de productos minoritarios con un alto poderbiológico y antioxidante, como los fenoles, cuya presencia en la dieta también se ha relacionado,además de con su efecto antioxidante, con el incremento del colesterol HDL (5). Por tanto, tenemossuficiente información para afirmar que una dieta mediterránea, cuya principal fuente de grasa seael aceite de oliva, al ser rica en frutas, verduras y cereales reduce los triglicéridos y el colesterol LDL,a la vez que mantiene o aumenta el colesterol HDL, disminuyendo el cociente aterogénico colesteroltotal/HDL y LDL (6-10). Esta dieta es, además, pobre en grasa saturada, porque el aporte proteicoanimal procede de la carne de ave y del pescado, alimento este último de gran riqueza biológicapor su abundancia en ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3 (11).Junto al colesterol, la presión arterial es otro de los factores de riesgo tradicionales y cuyo controlse ha relacionado con la adherencia a la dieta mediterránea (12). En un estudio randomizado,publicado en 2004, se encontró una reducción media de 3 y 2 mmHg en la presión sistólica ydiastólica, respectivamente, tras un seguimiento de 180 participantes, durante 2 años, comparandouna dieta mediterránea con una dieta control (13). Estos hallazgos, que han sido replicadosposteriormente (14), se piensa que son debidos al efecto sinérgico de distintos alimentos, entre losque se incluyen las verduras, el aceite de oliva y el pescado (13-19). La importancia de los vegetalesse puso en evidencia en el estudio EPIC (European Prospective Investigation into Cancer andNutrition-Florence cohort), donde redujeron tanto la presión sistólica como la diastólica (18). Estosresultados han sido reproducidos en otras poblaciones (20), existiendo datos que sugieren que unaparte del beneficio puede ser debido a la riqueza en fibra de la dieta mediterránea (20, 21). Conrespecto al efecto del aceite de oliva, en un ensayo realizado sobre población norte-europea, lapresencia de este alimento redujo la presión sistólica alrededor de un 3% (16). En un estudio observacionalsobre 7.000 mujeres normotensas, el aceite de oliva también se asoció a una menor presióndiastólica (18). Estos beneficios podrían tener un doble mecanismo, el efecto de los componentesminoritarios del aceite de oliva y el de sus ácidos grasos monoinsaturados (17, 22, 23). Unode los primeros estudios publicados, en este sentido, demostró que la sustitución isocalórica deuna dieta rica en grasa saturada por otra pobre en grasa, y una tercera rica en monoinsaturada,reduce la presión sanguínea en hombres y mujeres (24). Posteriormente, el efecto hipotensor delos monoinsaturados se ha confirmado, con reducción de entre el 5 y el 9% de la tensión arterial(sistólica y diastólica) al pasar de una dieta rica en hidratos de carbono a una rica en monoinsaturados(25). Estos efectos han sido evaluados en profundidad en recientes revisiones (23, 26).También es conocido que los ácidos grasos omega-3 reducen la presión sanguínea y, en un metaanálisiscon los resultados de 36 estudios, indujeron un descenso de 2,1 mmHg de presión arterial sistólica y 1,6 mmHg diastólica. Una reserva a estos datos es que en dichos estudios se dieronaceites de pescado en forma de suplemento y no pescado como alimento (27).

Un tercer factor de riesgo es el consumo de tabaco. Resulta evidente que el tipo de dieta no influyesobre la frecuencia del hábito tabáquico, si bien la prevalencia de mortalidad cardiovascularentre los fumadores, con distintos tipos de alimentación, es un campo poco explorado. En un estudioobservacional se evidenció una mayor reducción de riesgo cardiovascular en aquellas personasfumadoras que tenían una alta adherencia a la dieta mediterránea (28). Estos resultadossecundan otros similares obtenidos anteriormente (29) y permiten inferir una interacción beneficiosaentre adherencia a dicha dieta y menor riesgo cardiovascular en fumadores. Aunque no existecausabilidad probada, los investigadores han propugnado como posible explicación de la mejoríael perfil lipídico y el estrés oxidativo, que están especialmente deteriorados en este subgrupo depoblación (28).

Otro de los factores de riesgo principales, cuya prevalencia está experimentando un aumentoespectacular en los países desarrollados, es la diabetes mellitus tipo 2. Existen evidencias suficientesque nos permiten afirmar que la dieta mediterránea tiene, al menos, igual efectividad que lasdietas ricas en hidratos de carbono en el control y la reducción de la necesidad de tratamientofarmacológico de los pacientes que sufren esta enfermedad, cuando se compara con dietas ricasen ácidos grasos saturados (30). Es más, la dieta mediterránea reduce la concentración de hemoglobinaglicosilada alrededor de 0,3 y 2,0%, comparada con la dieta occidental (cifras cercanas alas que consiguen los antidiabéticos orales) (31, 32). De hecho, y aunque no existe un consensouniforme sobre la superioridad de la dieta mediterránea, existen trabajos (incluyendo un metaanálisis) que le atribuyen mayores beneficios (32-34), aunque sobre esto último todavía existe ciertacontroversia (35). Dos grandes estudios prospectivos, realizados en poblaciones europeas, demuestranque la adscripción a la dieta mediterránea se correlaciona de forma positiva con la disminuciónde la probabilidad de presentar diabetes mellitus tipo 2 (36, 37), datos corroborados por unareciente revisión (38).



3. DIETA MEDITERRÁNEA Y MECANISMOS DE LA ATEROGÉNESIS.

El endotelio vascular es un órgano capaz de regular su calibre, mantener un ambiente antitrombóticoy secretar mediadores químicos de importancia clave en su fisiología, como el óxido nítricoo la endotelina. La función endotelial es crucial para una correcta función vasomotora, y se hademostrado que mejora con la ingesta de comidas ricas en aceite de oliva virgen (2, 39, 40). Partede dicho efecto parece estar en relación con los productos minoritarios que contiene dicho alimento(41). En general, el mecanismo que justifica dichos efectos puede atribuirse a la conjunción devarios factores: una menor activación de mediadores proinflamatorios (como, por ejemplo, NF-kB,VCAM…), una mayor biodisponibilidad de óxido nítrico y una menor activación leucocitaria, lo quemejora la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio (40, 42-48). Como se ha descritoen los apartados anteriores, la presencia de pescado en la dieta mediterránea puede añadir efectossinérgicos positivos sobre la función endotelial, ya que también favorece dicho fenómeno(49). Además, el consumo conjunto de vino y aceite de oliva en una misma comida mejora lavasodilatación arterial dependiente de endotelio en fase postprandial (50), si bien el consumode alcohol debe de entenderse siempre dentro de un contexto de moderación, ya que sus posiblesefectos beneficiosos desaparecen cuando su ingesta supera los 20 gramos/día en mujeres ylos 30 gramos/día en hombres.

Otro mecanismo importante en la pared vascular, y cuya alteración favorece la aterotrombosis, esla hemostasia, fundamental en la defensa y reparación de los vasos sanguíneos ante distintasagresiones, incluidas las inflamatorias, infecciosas o la rotura de la placa. Por ello, cuando se pierdeel equilibrio natural puede favorecer la formación de trombos o agregados plaquetarios, queocluyan la luz vascular. Hoy sabemos que la regulación del equilibrio hemostático está influenciadapor la dieta. Se ha demostrado que el pescado disminuye la agregabilidad plaquetaria, en comparacióncon dietas ricas en grasa saturada (51, 52). Ello justifica la recomendación del consumode ácidos grasos omega-3 para la profilaxis de enfermedad coronaria por numerosas organizacionesy agencias sanitarias. Se estima que la cantidad mínima necesaria para ello se encuentra entre400 y 500 miligramos al día, lo que puede alcanzarse con dos raciones de pescado a la semana.Un metaanálisis ha mostrado una reducción del riesgo relativo de muerte cardiovascular del 37%con una ingesta media de 566 mg/día de aceite de pescado (53).

El aceite de oliva también ejerce un efecto similar (54-57), si bien induce otros efectos que reducenel ambiente protrombótico, ya que produce un descenso de niveles de FVII, frente a dietasricas en ácidos grasos saturados (57-64), al igual que sobre los niveles del factor tisular (65), delinhibidor del activador tisular del plasminógeno tipo I [PAI-1 (39, 66-68)] y del factor von Willebrand(39, 69). El estado nutricional habitual del ser humano es la situación postprandial o de post-ingesta,y se sabe que dicho estado también regula la función hemostática. En las horas siguientes auna comida grasa se dan fenómenos proagregantes y procoagulantes, independientemente deltipo de comida recibida, pero tras una comida rica en aceite de oliva estos cambios generan unamenor carga procoagulante. En este sentido, nuestro grupo puso en evidencia una reducción postprandialde la actividad del factor VII coagulante, tras una comida rica en aceite de oliva con respectoa otra rica en ácidos grasos saturados, con una menor elevación del factor procoagulante PAI-1.Estos resultados, aunque con menor intensidad, también se reprodujeron cuando se utilizó unadieta rica en omega-3 de origen vegetal (nueces), otro de los componentes habituales de la dietamediterránea (58). En conclusión, hay evidencias de que varios componentes fundamentales dela dieta mediterránea modulan favorablemente la hemostasia, sobre todo el pescado, los frutossecos y el aceite de oliva. El consumo de dos cucharadas al día de aceite de oliva virgen y dedos raciones de pescado semanales son recomendadas por la FDA y la sociedad americana delcorazón (AHA), respectivamente, como dos medidas independientes para disminuir el riesgo desufrir eventos coronarios (1, 11). A la luz de esas recomendaciones es fácil comprender que laadherencia a un patrón dietético que aúne las dos intervenciones, junto a un descenso en elconsumo de ácidos grasos saturados, supone un beneficio sobre el riesgo de presentar eventostrombóticos coronarios.

Finalmente, debemos de hacer referencia a cómo la dieta mediterránea puede condicionar la regulacióngenética de ciertos mecanismos de aterogénesis. Recientes hallazgos sugieren que la dietamediterránea, en general, y ciertos productos minoritarios del aceite de oliva, en particular (polifenoles)modulan la expresión de genes involucrados en mecanismos de aterogénesis, como lainflamación o la oxidación, creando un ambiente menos aterógeno (70, 71).

4. DIETA MEDITERRÁNEA Y RIESGO CARDIOVASCULAR. LA IMPORTANCIA DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS.

Junto a la evidencia de que la dieta mediterránea influye en los factores de riesgo cardiovasculary modula los fenómenos biológicos implicados en la arteriosclerosis, las evidencias clínicas actualesse limitan fundamentalmente a los estudios epidemiológicos. En el trabajo de Mitrou y cols.,sobre más de 370.000 participantes (NIH-AARP, Diet and Health Study), la adherencia a la dietamediterránea supuso una menor mortalidad por cualquier causa (HR 0,79) y por enfermedad cardiovascularen hombres (HR 0,83), con un descenso del 20% de mortalidad total en mujeres, loque se ha confirmado en otras poblaciones (28, 47). Con el fin de validar esta información, Sofi ycols., realizaron un metaanálisis, incluyendo 12 estudios, que totalizaban 1.574.299 participantes(72). Los resultados confirmaron que en el conjunto global de los participantes el incremento de 2 puntosen adherencia a la dieta mediterránea (distribuidos entre 0-9 puntos) se asoció a una reducción de mortalidad por cualquier causa (9%) y mortalidad por enfermedad cardiovascular (9%). Aunque noes el propósito de la presente revisión, es de destacar que en el citado estudio se objetivaron, deforma adicional, un descenso de mortalidad por cáncer (6%) y de incidencia de enfermedadesneurodegenerativas, tales como Parkinson y Alzheimer (13%) (72). Estos mismos autores han publicadorecientemente una actualización del citado metaanálisis, incluyendo los últimos trabajos disponibles,que confirman estos hallazgos (73). De forma paralela, otro metaanálisis publicado porJakobsen et al., incluyendo 12 estudios de cohortes (344.696 personas), demostró que la sustitucióndel 5% de las grasas saturadas de la dieta por poliinsaturadas se asoció a una ligera disminuciónen la frecuencia de episodios coronarios (HR 0,87). Un dato interesante fue que la sustituciónde grasas saturadas por carbohidratos aumentó dicha frecuencia (74). Ello es interesante porquela dieta mediterránea combina la moderación en la ingesta de carbohidratos y una ingestarica en grasas, con abundancia en monoinsaturados y omega-3, junto a la restricción de ácidosgrasos saturados, combinación que sería especialmente interesante de acuerdo con dichos datos.Precisamente estas evidencias subyacen en la recomendación hecha por la FDA para aconsejar elconsumo del aceite de oliva, en especial por sus beneficios sobre el colesterol y teniendo en cuentaque es un alimento clave de la dieta mediterránea (75).

Sin embargo, la evidencia más rotunda lo dan los estudios aleatorizados, con intervenciones dietéticasfrente a controles, y donde se miden resultados finales de carácter clínico, como episodioscardiovasculares, mortalidad u otros eventos clínicos. En ese sentido merecen comentario el estudiode Lyon y el estudio DART, por reunir ciertas de las características de la dieta mediterránea, aunquecon alguna peculiaridad que los aleja de la dieta tradicional. El estudio DART evaluó el efectode tres modelos dietéticos (rico en fibra, bajo en grasas y rico en pescado), en pacientes coronarios.El consumo de pescado, al menos dos veces en semana, se acompañó de una reducciónde muerte total y de causa cardiovascular alrededor del 30%, pero desafortunadamente el efectodiferencial del resto de los componentes de la dieta mediterránea no se investigó (76). El estudiode Lyon fue un ensayo de intervención dietética en enfermos que habían tenido un primer infartode miocardio y aunque utilizaron, según los autores, una dieta mediterránea, dicha dieta se preparó con margarina de aceite de colza, producto no utilizado en la cuenca mediterránea. Los motivosesgrimidos para este proceder fueron la intención de suministrar elevadas cantidades de ácidoalfalinolénico (ALA), un omega-3 de origen vegetal. El resto de las recomendaciones dietéticas seadaptaban a la dieta mediterránea y el resultado de la intervención fue espectacular, con unareducción de entre el 50 y el 70% en el riesgo de recurrencia de eventos cardiovasculares, tras 4años de seguimiento (77). No obstante, el empleo de la margarina indicada hace difícil extrapolarlos resultados a la dieta mediterránea basada en el consumo de aceite de oliva.

Con el fin de avanzar en estas evidencias, se han puesto en marcha varias iniciativas, dos de lascuales están lideradas en España. La primera que se inició, el estudio PREDIMED (PREvención conDieta MEDiterráena), es un ensayo de intervención destinado a valorar la incidencia de enfermedadescardiovasculares en personas sin enfermedad previa (prevención primaria), comparando los efectos de una dieta baja en grasas con dos modelos de dieta mediterránea (una con mayor contenidoen aceite de oliva y otra con mayor proporción de frutos secos). Dentro de este estudio, algunosresultados de cortes transversales y corto seguimiento ofrecen datos esperanzadores. El menorconsumo de aceite de oliva se asoció a un mayor grosor de íntima media (un factor de riesgo establecidopara enfermedad cardiovascular) (78). Además, la dieta mediterránea reduce los niveles plasmáticosde glucosa, tensión arterial sistólica y proteína C reactiva, frente a la dieta pobre en grasa yaumenta el índice colesterol HDL/colesterol total (79). Dentro de esta población, la adherencia a dietamediterránea, por encima de la mediana se asocia a una menor probabilidad de presentar de formaconcomitante HTA, diabetes, hipercolesterolemia y obesidad (Odds ratio 0,67; (CI 95%: 0,53-0,85) (80).Para el año 2012 se espera disponer de los resultados del estudio, tras un seguimiento de 5 años.El segundo ensayo clínico es complementario de éste, porque pretende demostrar el beneficio de ladieta mediterránea en pacientes con enfermedad cardiovascular previa (prevención secundaria). Setrata del CORDIOPREV (Coronary Diet Intervention with olive oil and cardiovascular Prevention), iniciadoa comienzos de 2010; pretende incluir en torno a 1.000 pacientes, que se seguirán durante 5años, por lo que no es de esperar disponer de resultados clínicos hasta el año 2015.

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Fuente:

Instituto Tomás Pascual.
Universidad San Pablo.
Universidad Cardenal Herrera.