EVALUACIÓN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO

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EVALUACIÓN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO

Los límites para el aumento de peso ideal de una mujer embarazada y el patrón de ganancia de peso han sido poco estudiados en nuestra región. Los objetivos fueron: 1) construir una nueva curva de distancia del índice de masa corporal (IMC) para...

Resumen.
1. Introducción.
2. Materiales y Métodos.
3. Resultados.
4. Discusión.
5. Agradecimientos.
6. Bibliografía.

RESUMEN.

Los límites para el aumento de peso ideal de una mujer embarazada y el patrón de ganancia depeso han sido poco estudiados en nuestra región. Los objetivos fueron: 1) construir una nueva curva de distancia del índice de masa corporal (IMC) para evaluación nutricional de la embarazada; 2) calcular laganancia media de peso semanal y total por trimestres, y 3) comparar la nueva curva con un estándar propuestocomo referente. Se incluyeron 326 embarazadas antes de la 16ª semana en el Hospital Sardá (Buenos Aires)entre 2001 y 2002. Se midieron peso, talla, perímetro braquial y pliegue tricipital. Se calcularon media, desviaciónestándar y coeficiente de variación (CV). Los percentilos reales 3 al 97 del peso y del IMC materno para laedad gestacional entre la 12^a y 42^a semana se calcularon mediante interpolación polinómica. El CV alcanzó unvalor máximo del 18.4% después de la 28^a semana. El promedio del IMC preconcepcional fue de 24.2 kg/m2 +4.5 y el 96% de los recién nacidos fueron de término con un índice ponderal de 2.7 + 0.2 g/cm³. Los incrementosde peso fueron 0.600 kg + 0.473, 6.476 kg + 3.739 y 5.388kg + 4.233 para el 1°, 2° y 3° trimestres respectivamente.Se observó concordancia entre la media de la nueva curva y el límite superior de la categoría “normal”de la curva actualmente recomendada. Los nuevos estándares de la ganancia de peso según peso e IMCpermitirán lograr un adecuado control del incremento de peso gestacional.

1. INTRODUCCIÓN.

El peso al inicio del embarazo así como la ganancianeta de peso durante la gestación están significativamenteasociados con el peso del recién nacido (RN)¹.

Los límites para el aumento de peso ideal de una mujerque desea embarazarse y el patrón de ganancia de pesotrimestral durante el embarazo han sido relativamentepoco estudiados, especialmente en nuestra región^2-4.

Una adecuada clasificación nutricional permitiría unamejor identificación de los riesgos asociados a desnutricióny obesidad materna: bajo peso del RN, enfermedadesdel embarazo, distocias y complicaciones del parto ypuerperio^{5, 6}.

Además contribuiría a evitar un incremento excesivode peso en la embarazada reduciendo el riesgo de obesidadque en los últimos años se ha duplicado⁷, así comoa contribuir a una asignación más eficiente de los recursosde la atención primaria.

A su vez, el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación,adoptó como estándar de referencia la curva publicadapor el Centro Latinoamericano de Perinatología yDesarrollo Humanos (CLAP-SMR/OPS/OMS) que utilizóel peso materno durante la gestación de 43 embarazadasuruguayas en 19838, por lo que actualmente podríanexistir cambios.

Para evaluar el estado nutricional del adulto tradicionalmentese ha utilizado la relación peso/talla, que seobtiene comparando el peso real con un peso de referenciao “ideal” para la talla, derivado de los datos de laSociedad de Actuarios de EE.UU., que fueron generadoshace más de 50 años⁹.

En los últimos años la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) han propuesto evaluar el estado nutricional de la mujer embarazada por medio del IMC, que se obtiene dividiendo el valor del peso (kg) por el de la talla (m) al cuadrado. Este indicador ha demostrado una buena asociación con el grado de adiposidad y con el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles, y tiene la ventaja de ser fácil de calcular y de no requerir un estándar de referencia^6,10.

Por consiguiente, los objetivos del presente estudio fueron: 1) construir una nueva curva de distancia del IMC para evaluación nutricional de la embarazada; 2) calcular la ganancia media de peso semanal y total por trimestres, y 3) comparar la nueva curva con el estándar de Atalah y col.⁴, propuesto como nuevo referente en la región.

2. MATERIALES Y MÉTODOS.

Se trata de una investigación observacional y longitudinal tipo cohorte. Entre marzo de 2001 y abril de 2002 las embarazadas que concurrieron espontáneamente al Hospital Materno Infantil Ramón Sardá de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires para su control prenatal antes de la 16^a semana de gestación fueron invitadas a participar del estudio. Se adoptó este criterio de inclusión ya que es posible utilizar como indicador del estado nutricional pregestacional el peso del primer trimestre o antes de la 16^a semana de gestación¹.

Se excluyeron las mujeres con embarazo múltiple, malformaciones fetales graves y enfermedad Rh. Se eliminaron del estudio los casos de abandono del control prenatal, muerte fetal e hidrops fetalis.

Si la paciente aceptaba participar firmaba el consentimiento informado y en el primer control una obstétrica previamente entrenada media el peso, la talla, el perímetro braquial y el pliegue tricipital. Para las determinaciones de hematología y bioquímicas se le extraía sangre en el Laboratorio Central de la Maternidad¹². En el puerperio inmediato se registraba el peso materno, además del peso, talla, perímetro cefálico, pliegues tricipital y braquial del recién nacido (RN), calculándose posteriormente el índice ponderal (IP, g × 100/ cm³).

El control prenatal se realizó según normas de la institución, a cargo de médicos obstetras que desconocían la condición de “participante” en el estudio, y las madres no tuvieron ninguna restricción dietética. La edad gestacional (EG) se estimó utilizando la fecha del último período menstrual, y en caso de discrepancia de ± 10 días con la estimación por biometría fetal antes de la 20^a semana de gestación, se adoptó esta última¹³.

Para el cálculo de los estadísticos de cada semana de gestación y siguiendo las recomendaciones del Instituto de Medicina² y del Estudio Colaborativo de la OMS⁶ se seleccionaron entre las 326 embarazadas que aceptaron participar aquellas madres sin antecedentes de enfermedad durante el embarazo, cuyo último control hubiera ocurrido 7 días o menos respecto de la fecha de parto y cuyos hijos pesaran más de 3000 g al nacer (n = 243), ya que tienen durante el embarazo pesos muy diferentes de aquellas madres cuyos RN son más pequeños, lo cual indica que este subgrupo puede constituir una base adecuada para establecer una referencia normativa^10,14.

Para el análisis estadístico se dispuso de los pesos (kg) e IMC (kg/m²) maternos entre la 12^a y 42^a semana de gestación. Si el intervalo entre las fechas era menor de 1 semana se aceptaron como semanas completas. Para cada intervalo de clase se calcularon: media, desviación estándar (DS), coeficiente de variación en porcentajes y los percentilos reales 3,10,25,50,75,90 y 97. Para suavizar las curvas de peso materno e IMC para la edad gestacional y por el método de los cuadrados mínimos se exploraron modelos polinómicos ponderados de 2° a 5° grados. En base a la suma de los residuos cuadráticos (R2) se halló el polinomio de 4 grado como el más apropiado (y = a + b₁x¹ + b₂x² + b₃x³ + b₄x⁴ ). Las bondades del ajuste fueron analizadas por medio del error estándar del ajuste esperado en función de los desvíos cuadráticos entre el dato observado y el interpolado. Los gráficos se generaron en forma automática con el programa Microsoft Office Excel 2003.

Para el cálculo de las ganancias medias de peso (GP, en kg) se utilizaron las siguientes fórmulas¹⁵: Ganancia media de peso semanal del 1^er trimestre (< 14^a semana) = Ultimo peso 1^er trimestre – Peso preconcepcional / EG del último peso del 1^er trimestre. Ganancia media de peso semanal del 2º o 3^er trimestre (14^a – 27^a y ≥ 28^a semana) = Último peso trimestre– Primer peso trimestre / No semanas entre observaciones(1^a y última). Ganancia de peso total por trimestre: 1°y 2° trimestre = Ganancia del peso semanal del trimestre x14; 3^er trimestre = Ganancia del peso semanal del trimestrex 12. Ganancia de peso total al parto: Sumatoria de la gananciade peso de los tres trimestres.

Se utilizaron los programas Excel (Microsoft) y Statistica(Versión 6.0, Statsoft, Tulsa, OK). El protocolo fue aprobadopor el Comité de Etica de la Maternidad Sardá.

3. RESULTADOS.

El 76% de las mujeres eran argentinas, 10.4% bolivianas,8% peruanas y 5.6% paraguayas; 61.5% proveníande la provincia de Buenos Aires, 79% vivían en uniónestable y el 58% tenía educación secundaria completa.La edad media de las madres al ingreso fue 26.3 + 5.7años (IC 95% 25.5 – 27.1) y 41% eran primigestas.

El primer control prenatal fue precoz (antes de la 16^a semana de gestación), el promedio del número de visitasfue 8.2 ± 1.6, siendo la edad gestacional registrada“con dudas” en el 8.9% (IC 95% 6.3 – 12.4) (Tabla 1).Las enfermedades obstétricas fueron de baja incidencia,excepto la rotura prematura de las membranas ya que elprotocolo del estudio exigía el registro tanto antes como durante el trabajo de parto (Tabla 2).

Según estándares internacionales², la proporción de madres con IMC bajo (<19.8 kg/m²) fue de 9.63%, normal(19.8 – 26 kg/m²) 63.4%, sobrepeso (26.1 – 28.9 kg/m²) 14.9% y obesidad (≥ 29 kg/m²) 12.4%, siendo el promediodel IMC preconcepcional de 24.2 ± 4.5 kg/m² .

Tabla 1.- Características del embarazo (n=326).

Tabla 2.- Hábitos y enfermedades durante el embarazo (n=326).

Tabla 3.- Resultados maternos y neonatales (n=326).

En la Tabla 3 se observan las características de lasmadres y de sus RN en el puerperio inmediato. El promedio del incremento del IMC desde el comienzo delcontrol prenatal (14^a semana) fue de 3.1 kg/m², 12.2%(IC 95% 4.3 – 30), mientras que desde la etapa preconcepcionalalcanzó 4.3 kg/m²,17.7% (IC 95% 7.3 – 37). El 96% de los RN fueron de término y el 94% de peso adecuadopara la edad gestacional con un adecuado índiceponderal (2.7 ± 0.2 g/cm³), siendo baja la incidencia debajo peso (< 2500 g) y muy bajo peso (< 1500 g), noregistrándose deserciones, muertes fetales, malformaciónni hidrops fetalis (Tabla 4).Las Tablas 5 y 6 presentan los percentilos 3 al 97 delpeso e IMC para las semanas 12^a a 40^a respectivamente.La variabilidad, como era esperable, fue mayor amenor edad gestacional, alcanzando un valor máximodel 18.4% después de la 28^a semana.

Tabla 4.- Características de los recién nacidos.

En la Tabla 7 se presentan los incrementos semanalesde los tres trimestres, pudiéndose apreciar que, desdeuna ganancia casi neutra en el primero se alcanzó476 gramos por semana en el tercero, siendo el segundotrimestre el de máxima ganancia de peso (6.47 kg). Elincremento de peso total durante la gestación alcanzó a12.46 ± 3.13 kg.

Tabla 5.- Media, DE, coeficiente de variación y percentilos 3 al 97 del peso materno (kg) según la edad gestacional (Sardá 2001-2002, n=243).

Tabla 6.- Media, DE, coeficiente de variación y percentilos 3 al 97 del IMC (kg/m²) según la edad gestacional (Sardá 2001-2002, n=243).

Tabla 7.- Ganancia de peso (kg) semanal, trimestral y total durante la gestación (Sardá 2001-2002, n=243).

En la Fig. 1 se presentan las curvas de distancia delIMC según la edad gestacional como percentilos 3 al 97mediante la interpolación polinómica, pudiéndose observarcurvas más estrechas hasta el percentilo 50. Los ajustes,estimados por el R2, oscilaron entre 0.925 para elpercentilo 3 hasta 0.406 para el percentilo 97 (datos nopresentados).

En la Fig. 2 se puede apreciar una casi completa concordanciaentre la media de nuestro estudio y el límitesuperior de la categoría nutricional “normal” de la curvade Atalah⁴, empleando el IMC.

4. DISCUSIÓN.

Debido a que en la región se está utilizando una curvarealizada en Chile⁴ y que nuestro país no cuenta conestándares actualizados elaborados con embarazadasse decidió efectuar el presente estudio que intenta describirsimultáneamente dos indicadores muy trascendentesasociados a la salud materno-infantil (peso e IMC) ycuantificar la ganancia de peso semanal y trimestral. Tanto el peso materno, fácil de registrar, así como el índice de masa corporal, que sólo requiere el uso de un nomograma,son dos técnicas apropiadas y de bajo costo eimportantes en el momento de detectar desviacionesdurante el control prenatal.

Fig. 1.- Curva de distancia (percentilos 3 al 97) del índice de masa corporal según la edad gestacional (Maternidad Sardá 2001-2002, n=243).

Fig. 2.- Media del índice de masa corporal según la edad gestacional (Maternidad Sardá 2001-2002) superpuesto a la gráfica de Atalah.

La utilización de un único estándar o referencia parala evaluación de un parámetro biológico es una de las condiciones necesarias para la tarea clínica eficaz, parauna evaluación de las intervenciones, para comparar informacióny para la confección e interpretación de estadísticasde salud. La OMS⁶ recomienda que para la evaluaciónnutricional deben emplearse dos tipos de tablas: referencias y estándares. Las tablas de referencia sonconfeccionadas con muestras de amplios sectores de lapoblación sana de una región y son representativas deella. Tienen solamente un carácter descriptivo.

Por el contrario, los estándares son confeccionados apartir de una muestra altamente seleccionada de la poblaciónsana, entendiendo por sano la ausencia de enfermedadesespecíficas y de condiciones manifiestamenteadversas para el crecimiento, así como en condicionessocioeconómicas y ambientales favorables. Tienenun carácter prescriptivo, o sea, muestran cómo debe serel crecimiento durante la gestación y es el objetivo delpresente estudio.

Como fortalezas del estudio pueden mencionarse larecolección prospectiva de los datos, la muestra altamenteseleccionada y correspondiente a varias nacionalidades,la confiabilidad en la estimación de la edad gestacional,que los observadores (clínicos) desconocían los objetivosdel estudio y la limitación del análisis a aquellos embarazossin enfermedad y cuyo último control hubieraocurrido con una anterioridad de 7 días o menos respectode la fecha de parto y con un peso del RN mayor oigual a 3 kilogramos. Es de destacar que se incluyeranpara análisis final 1920 datos antropométricos entre la 12^a y 40^a semanas de gestación, correspondientes a 243embarazos.

Las limitaciones del estudio son la elevada variabilidad,observada especialmente en cortas gestaciones, yque no se analizaron los resultados según la clasificacióndel IMC propuesta por el Institute of Medicine (IOM)²,ambas debidas al escaso tamaño muestral. Sin embargoy hasta tanto se realice el estudio de validación de laspresentes curvas y comparado con la curva chilena, actualmenterecomendada en nuestro medio⁴, el percentilo50 separa netamente la zona de normalidad del sobrepeso-obesidad, que alcanzó el 40% en el primer trimestrey se presenta como el principal desafío nutricionaldurante la gestación a enfrentar en futuros estudios⁵.

Esto concuerda con la Encuesta Nacional de Nutricióny Salud realizada por el Ministerio de Salud y Ambientede la Nación, Argentina 2004 (datos no publicados)sobre 2692 mujeres no embarazadas entre 19 y 49años del Gran Buenos Aires, donde la prevalencia desobrepeso-obesidad alcanzó el 43.2%.

La muestra analizada presentó resultados maternossimilares al de un estudio anterior, pero de mayor tamañomuestral, realizado en la Maternidad Sardá1, particularmenteen la educación materna y antropometría, loque sugiere la ausencia de sesgo de selección.

La baja incidencia de enfermedades médicas u obstétricas,excepto el sobrepeso/obesidad, presupone unapoblación sana en términos generales.

La medición del perímetro braquial en las embarazadasestá sujeta a controversia ya que supone que existerelación entre los pliegues cutáneos y la grasa total delcuerpo. Sin embargo, durante la gestación se produceuna reubicación de los depósitos de grasa existentesdesde localizaciones centrales a periféricas para dar cabidaal feto en la cavidad abdominal¹⁴. El valor hallado en el presente estudio (26.6 ± 3.8 cm) concuerda conuno chileno (26.9 cm con IMC normal)⁴.

La media del peso de nacimiento (3299 ± 488 g) fuesimilar a lo observado para el mismo período en la MaternidadSardá¹⁶. El índice ponderal o índice de Roherparece ser más sensible que el peso del RN en identificarriesgos neonatales de morbilidad relacionados conalteraciones del crecimiento intrauterino, además de serindependiente del sexo¹⁷. En un estudio uruguayo delSistema Informático Perinatal (OPS/OMS) que incluyó26770 registros de madres sin enfermedades entre 1995y 1999¹⁸, el percentilo 50 del IP a la semana 40ª fue de2.81 g/cm³, similar al de un estudio previo en la MaternidadSardá¹⁹ (2.80 ± 0.37 g /cm³) y ligeramente superior aldel presente, atribuible a los exigentes criterios de seleccióny mayor tamaño muestral. Filho y col., estudiandolas características antropométricas de 549 RN a términoen Pernambuco (Brasil) entre 1993 y 1994, hallaron unIP de 2.69 ± 0.19 g /cm³ ²⁰.

Más del 90% de los recién nacidos fueron clasificadoscomo de peso adecuado para su edad gestacional(entre percentilos 10 y 90), mientras que las tasas debajo peso (2.1%) y muy bajo peso (0.3%) estaban pordebajo de los valores históricos, probablemente atribuibleal estado nutricional preconcepcional, a los rigurososcriterios de selección y control prenatal y a la baja incidencia de enfermedades. No se puede descartar que laadhesión voluntaria al estudio haya provocado un sesgode selección entre aquellas mujeres con mayor informacióny concientización sobre las ventajas del control prenatalprecoz y periódico. Esto coincide con la tasa deprematurez observada (3.7%, IC 95% 2.1-6.5), muy inferiora la informada en toda la población en 2001 (8.6%,7.9-9.3)¹⁶.

Siguiendo las recomendaciones de OPS/OMS¹⁰ la presentecurva se confeccionó con el método polinómico(LMS) y evalúa la pendiente del crecimiento durante lagestación (“distancia”). La estimación del ajuste de lascurvas puede considerarse adecuada, pudiendo emplearseen la práctica clínica para monitorear el estadonutricional durante la gestación. Las irregularidades enlos percentilos 75 a 97 son atribuibles a las embarazadascon sobrepeso y obesidad (27.3%), lo que motivógran variabilidad en la distribución del peso e IMC.

La tabla de referencia propuesta por Atalah, siguiendocomo criterio de clasificación el propuesto por FAO/OMS para mujeres no gestantes al comienzo del embarazo,es una construcción teórica basada en datos empíricosdel IMC desde la 10^a a la 42^a semanas; se divide encuatro “zonas” (enflaquecida, normal, sobrepeso y obesidad),aunque no se especifica cómo se calcularon lospuntos de corte. Se estimó el incremento de peso idealpara las embarazadas dependiendo de su peso a la 10^asemana de gestación y que se asociaba a menor morbimortalidadmaterna y fetal⁴. Por consiguiente, la principaldiferencia con la nueva curva propuesta es su metodología,especialmente la recolección prospectiva de losdatos en una población seleccionada y la presentacióncomo percentilos, que permite por un lado un mejor seguimientoclínico y, desde el punto de vista epidemiológico,categorizar adecuadamente a las embarazadasde acuerdo a FAO/OMS^6,10.

En estudios recientemente publicados se ha señaladoque el patrón de la ganancia de peso durante el embarazo,especialmente entre el segundo y tercer trimestresestán asociados a crecimiento fetal, independientementedel estado nutricional materno pregestacional^21-23.

Nuci y col.¹⁵, en una cohorte de 3082 embarazos (59%de la muestra inicial) del sistema público de salud delBrasil entre 1991-1995 y enroladas entre la 20ª y 28ªsemanas de gestación, hallaron un incremento promediode la ganancia de peso en el primer trimestres de0.18 ± 0.35 kg/semana. En el segundo y tercer trimestrelos incrementos fueron 0.43 ± 0.27 kg/semana y 0.40 ± 0.30 kg/semana, respectivamente. Nuestros resultadosson muy similares para los dos últimos trimestres, atribuyéndosela diferencia con el primero al comienzo tardíodel control prenatal y a la mayor incidencia de madrescon sobrepeso-obesidad (30% versus 27.3%). Las gananciasde peso durante el segundo y tercer trimestresfueron similares a nuestro estudio (6.0 versus 6.4 kg y5.3 versus 4.8 kg, respectivamente).En un estudio retrospectivo que incluyó 2994 embarazadasen San Francisco entre 1980 y 1990, la gananciade peso fue de 2.1 ± 3.3 kg en el primero, 7.7 ± 2.9 kgen el segundo y 6.6 ± 2.7 kg en el tercer trimestre, concluyendoque la ganancia de peso durante el segundotrimestre se relacionaba con el peso de nacimiento²⁴.

Hickey y col.²⁵, en un estudio prospectivo que incluyó 415madres no obesas en Alabama entre 1985 y 1988, comunicaronque la ganancia de peso semanal fue de 0.49± 0.22 kg y 0.46 ± 0.26 kg en el segundo y tercer trimestresrespectivamente, similares a nuestro estudio.

La ganancia total de peso observada (12.4 kg) coincidecon la recomendada por el Instituto de Medicina (IOM)en 19902 (11.5-16.0 Kg con IMC normal) y con un estudioanterior en la Maternidad Sardá (12.6 ± 5.2 kg)¹.

En una exhaustiva revisión crítica Abrams y col. postulanque, aisladamente, la ganancia de peso gestacional(GPG) no es ni sensible ni específica para predecir malosresultados perinatales y que nadie debería esperarque sea un método de tamizaje o diagnóstico perfecto.Resaltan la importancia del patrón de la GPG por trimestresasí como la ganancia de peso total como predictoresdel peso de nacimiento, parto prematuro y cambios en lacomposición corporal materna post-parto, a pesar de quela mayoría de las embarazadas estadounidenses no siguenlas recomendaciones del IOM²⁶.

En conclusión, en una población representativa de lasembarazadas atendidas en la mayor maternidad públicade la ciudad de Buenos Aires, se construyeron estándaresde la ganancia de peso según peso e IMC, con elobjetivo de lograr un adecuado conocimiento del incrementode peso gestacional así como desarrollar, implementary evaluar las mejores estrategias que aseguren alas madres el mejor resultado posible para sus hijos ypara sí mismas.

5. AGRADECIMIENTOS.

Al Dr. Pablo Durán, Lic. Nutr. María T.Rinaudo y Obs. Alicia Pécora por la colaboración en la preparacióndel protocolo y en la recolección de los datos.

6. BIBLIOGRAFÍA.

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Autor/es:

Carlos Grandi
Guillermo Luchtenberg
Hugo Sola
Epidemiología Perinatal y Bioestadística, Maternidad Sardá, Buenos Aires.

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